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O sangue periférico é composto de células denominadas globulos vermelhos (hemácias), glóbulos brancos (leucócitos) e plaquetas.
Nas diferentes doenças que acometem o ser humano essas células podem ser afetadas de forma primária (doenças hematológicas) ou secundárias denominadas alterações reacionais do sangue.
No quadro clínico de uma pessoa, se existe diminuição, aumento ou alteração das funções das células sanguíneas, não raras as vezes, somente o exame de sangue denominado hemograma com plaquetas não é suficiente para o diagnóstico exato do paciente.

Nesse momento o médico especialista (hematologista, hematopediatra ou o oncologista) ou não especialista solicita um estudo mais aprofundado da fábrica do sangue denominada medula óssea.
A Medula Óssea, está presente no interior dos ossos chatos e nas epífases proximais dos ossos longos (início dos ossos) no individuo adulto e nas crianças é encontrado nos ossos da tíbia (perna).

 

Mielograma
Para adquirir o líquido da medula óssea é necessário fazer assepsia na pele com liquidos bactericidas, à seguir é feita anestesia com o uso de anestésico local (mais comumente Xilocaina) e finalmente a coleta é realizada, através de agulha especial nas regiões ósseas internas. Os ossos que podem ser utizados para esta finalidade são o esterno (peito), a crista ilíaca postero superior ou crista ilíaca postero anterior (bacia óssea). Na criança é possivel aspirar a medula óssea do osso da tíbia (perna). O material colhido é enviado imediatamente ao laboratório clínico, que realiza colorações especiais e identifica as células que dão origem ao sangue, quantificando-as e analisando suas alterações. Esse exame é denominado Mielograma, sendo que diversas colorações especiais que poder ser realizadas, sendo estas denominadas citoquímicas.

Imunofenotipagem por Citometria de Fluxo
No líquido da medula óssea é possível realizar o estudo de imunofenotipagem, que auxilia nos diagnósticos dos diferentes tipos de leucemias agudas e crônicas, linfomas, mielomas, mielodisplasias entre outras doenças do tecido hemocitopoético, assim como o acompanhamento dos tratamentos que já estão sendo realizados, como por exemplo, no estudo da Doença Residual Mínima e no acompanhamento do tratamento de algumas Leucemias Agudas.

 

Citogenética e Genética molecular

Ainda, através da obtenção da medula óssea é possivel realizar o estudo de citogenética (cariótipo) e de genética molecular (FISH) com valor para o diagnóstico, prognóstico e acompanhamento do tratamento dessas patologias. O estudo de biologia molecular tem cada vez mais auxiliado na conduta terapêutica do médico com novas medicações promissoras, estando hoje disponíveis uma ampla gama desses exames.

Com vasta experiência dos médicos hematologistas e minimizando a sensação dolorosa, a Equipe do CHSP, com o uso de anestesia local, realiza em média a coleta de 220 Mielogramas/mês, em procedimentos que levam aproximadamente 15 minutos.

 

Biopsia de Medula Óssea

Caso seja necessário o estudo do tecido da medula óssea é possível retirar um pequeno fragmento ósseo da bacia (crista ilíaca postero superior ou crista ilíaca postero anterior), sendo este procedimento um pouco mais complexo, denominado de biopsia de medula óssea. Para realização da biopsia utiliza-se agulha especial (agulha de Jamshidi), realizando-se assepsia e anestesia, e após a coleta do fragmento faz-se um procedimento denominado imprint ( inicialmente analisado no laboratório clínico), sendo à seguir o fragmento encaminhado para o estudo histológico ou de anatomia patológica e o estudo de imunohistoquimica com testes adicionais, a fim de que seja obtido um diagnóstico exato. Todo esse estudo de anatomia patológica e imunohistoquimica da medula óssea é feito por um médico especialista nessa área, denominado de hematopatologista.
Esses métodos são fundamentais na investigação e no acompanhamento de doenças hematológicas, tais como, anemias, aplasias, doenças linfoproliferativas agudas e crônicas, doenças mieloproliferativas agudas e crônicas e na diferenciação das neoplasias não hematopoéticas.
Com vasta experiência e minimizando a sensação dolorosa, a equipe do CHSP, com o uso de anestesia local, realiza em média a coleta de 90 Biópsias de Medula Óssea/mês, em procedimentos que levam aproximadamente 20 minutos para serem realizados.
A interação entre nossos médicos que realizam o diagnóstico e os médicos clínicos que acompanham os pacientes com suspeita de doença hematológica tem levado ao sucesso de 30 anos de diagnóstico da doença no sangue.
Abaixo, exemplos de estudos de Medula Óssea.

Saiba mais sobre Transplante de Medula Óssea

01 • Fundamentos

As células do sangue, os glóbulos vermelhos, glóbulos brancos – leucócitos – e as plaquetas são diariamente renovadas. A medula óssea – tutano do osso – possui células totipotentes – as chamadas células mães – as quais, atendendo a estímulos específicos, produzem essas células. Possuem, ainda, essas células mães a capacidade de se auto renovarem, ou seja, quando uma delas se divide em duas – uma dará origem às mencionadas células do sangue e outra guarda todo o potencial para a renovação do sangue. O transplante de medula óssea fundamenta-se na capacidade de auto renovação. Elas são conhecidas como células mães, células tronco ou CD34+.

02 • Fontes de Células Mães

A medula óssea é a maior reserva dessas células mães e podemos obtê-las através de punções do osso ilíaco (osso da bacia) ou mobilizá-las para o sangue periférico (normalmente existe circulando uma quantidade ínfima dessas células) após a aplicação de medicamentos que estimulam a sua divisão e coletá-las pelo uso de máquinas especiais – a chamada leucoafêrese.
Outra fonte de células mães é o sangue do cordão umbilical, que contém uma quantidade limitada dessas células, mas o suficiente para o sucesso do transplante em crianças e adultos jovens. Infelizmente há uma grande exploração e um grande engodo ao afirmar-se que estas células seriam capazes de transformar-se em outras de outros tecidos. 

03 • Tipos de Transplantes

São três os principais tipos de transplante de medula óssea:

  • Autólogo: quando se utilizam células mães oriundas da medula óssea ou do sangue periférico após mobilização do próprio indivíduo.
  • Singênico: quando o doador é um irmão gêmeo univitelino.
  • Alogênico: quando o doador é um irmão HLA (Antígeno Leucocitários Humano) idêntico, parcialmente idêntico ou outro indivíduo não aparentado, também HLA idêntico – doador dos bancos de medula óssea. O cordão umbilical quando indicado permite que o doador não aparentado seja parcialmente idêntico para o HLA. Os grupos sanguíneos ABO e Rh não requerem compatibilidade, como nas transfusões habituais de sangue.

04 • Indicações do Transplante de Medula Óssea

A principal indicação do transplante de medula óssea é para o tratamento da Anemia Aplástica – doença na qual a medula óssea do paciente é destruída por agentes químicos, infecções virais, irradiação ou, ainda, de natureza congênita. Outras indicações incluem as Leucemias, em particular a Leucemia Mielóide Crônica, os Linfomas, o Mieloma múltiplo, alguns tumores sólidos e algumas doenças congênitas. O tipo de transplante a ser aplicado – autólogo, singênico ou alogênico depende da doença básica, das condições clínicas do paciente, da sua idade etc. 

05 • Complicações

O transplante de medula óssea é um procedimento médico muito simples na sua execução. Assim, as células mães oriundas tanto da coleta da medula óssea como do sangue periférico ou do cordão são transfundidas, como nas transfusões comuns de sangue, através de um cateter central.

Entretanto, as complicações que podem ocorrer são muitas e estão diretamente relacionadas com o tipo de transplante.

Os pacientes que se submetem ao transplante recebem altas doses de quimio e/ou radioterapia – dependendo da doença básica – que levam à destruição completa da sua medula óssea e de todo o seu sistema imunológico (por exemplo, capacidade de produzir anticorpos contra os diferentes agentes infecciosos). Assim, permanecem por um tempo variável susceptível a todo tipo de infecção ou reativação de infecções virais normalmente latentes em nossa vida, até que a nova medula óssea infundida (as células mães) comecem a repopular a medula óssea e enviar para o sangue periférico as células de defesa – os leucócitos – os glóbulos vermelhos para corrigir a anemia e as plaquetas para controlar os sangramentos e, mais tardiamente a recuperação do sistema imunológico.

Ainda, devido às altas doses de quimio e/ou radioterapia, ocorrem lesões das mucosas do trato digestivo, causando a mucosite, o que leva a um grande desconforto para o paciente. O emprego dessas altas doses de quimio e radioterapia têm por objetivo erradicar a doença básica e propiciar espaço para a nova medula óssea ocupar. Comparativamente, seria como se preparasse a terra para o plantio, ou seja, o tratamento destrói tanto as células malignas como as sadias e deixam preparado o terreno para que as sementes – as células mães – possam produzir somente células sadias.

Em virtude da ausência de defesas nesse período – as infecções podem ocorrer – particularmente àquelas oriundas do tubo digestivo – onde um número quase que infinito de bactérias ali normalmente convivem em um indivíduo sadio. A necessidade de isolar o paciente, de tratá-lo empiricamente com antibióticos (profilaxia), e vigiá-lo clinicamente é imperativa.Uma complicação específica ocorre nos transplantes alogênicos: é a chamada DOENÇA DO ENXERTO CONTRA O HOSPEDEIRO – DECH. Nos transplantes de órgãos sólidos como de rim, fígado, coração etc., o sistema imunológico do receptor desenvolve uma reação de rejeição, que leva ao uso de drogas ditas imunossupressoras para evitar essa rejeição e torná-los efetivos.

Doença do enxerto contra o hospedeiro-pele.

No transplante de medula óssea alogênico, onde o sistema imunológico do paciente é totalmente destruído essa capacidade de rejeição não ocorre. Entretanto, apesar das compatibilidades para os chamados antígenos de transplante – o já mencionado HLA – existem outras estruturas genéticas diferentes, reconhecidos como antígenos menores de histocompatibilidade. Então, as células mães infundidas que contém uma grande quantidade de células linfóides imunocompetentes reconhecem as diferenças entre o receptor e doador para os referidos antígenos menores de histocompatibilidade e desencadeiam uma nova forma de rejeição – ou seja – agora é a medula óssea transplantada que rejeita o receptor – é a DECH. Clinicamente existem duas formas de DECH – a AGUDA que ocorre nos 100 primeiros dias pós-transplante e caracteriza-se por erupção cutânea, agressão hepática e ao tubo digestivo e com diferentes graus de intensidade.

Os graus I e II são passiveis de tratamento eficaz com as também chamadas drogas imunossupressoras (ciclosporina por exemplo), enquanto os graus III e IV são geralmente fatais. A outra forma de DECH – é chamada de CRÔNICA – e habitualmente acontece entre 100 e 400 dias após o transplante e também pode ter uma forma menos agressiva – dita localizada e passível de tratamento – e outra dita extensiva – comprometendo pele, tubo digestivo, fígado, rins, pulmões etc. Esta forma é de difícil manejo médico e causa uma qualidade de vida ruim e na grande maioria evoluem para óbito devido as complicações inerentes à própria doença ou à infecções.
A ocorrência de DECH retarda e agrava a recuperação do sistema imunológico, que por sua vez é ainda mais afetado pelo emprego de altas doses de drogas imunossupressoras, facilitando as infecções (particularmente virais tais como o citomegalovírus, o herpes) e que finalmente propiciam maior ativação da DECH, fechando um círculo vicioso de difícil interrupção.
Ainda, dependendo da idade do paciente – particularmente crianças – pode haver comprometimento do sistema endócrino, causando retardos no desenvolvimento pondero-estatural, no desenvolvimento gonadal e da função tireoidiana, etc.

06 • Resultados

O transplante de medula óssea não pode ser considerado a panacéia capaz de curar todos os males. Sem dúvida, representa um grande avanço na terapêutica médica. Os resultados estão diretamente correlacionados com a doença básica, o seu estágio de evolução, o tipo de transplante, a idade do paciente, a relação doador-receptor quanto ao sexo – melhor que ambos sejam do mesmo sexo, pior quando a mulher é doadora e já esteve grávida por duas ou mais vezes etc.

A exemplificar, na Anemia Aplástica em crianças e jovens – e com nenhuma ou poucas transfusões – o sucesso de cura atinge quase 100%. Contrariamente no adulto, particularmente naqueles com muitas transfusões ou com positividade para o citomegalovirus – seja doador ou receptor – o sucesso está ao redor de 60-70%, sendo importante à experiência do centro onde for realizado o transplante.

A Leucemia Mielóide Crônica somente é curável – aguarda-se ainda seguimento em longo prazo de uma nova droga no mercado – através do transplante e com um sucesso de 50-60%, outra vez dependendo do centro transplantador.
Outro exemplo significativo é o tratamento das imunodeficiências congênitas, as quais quando transplantadas no primeiro mês de vida e com um irmão HLA idêntico têm um sucesso de quase 100% e com sobrevida atingindo os 20 anos – e quando o doador é o pai – caso específico nessa doença – obtém resultados de 70 a 80% de cura também com seguimento por mais de 15 anos.

Os pacientes com leucemias agudas mieloblásticas podem se beneficiar tanto com o transplante autólogo quanto com o alogênico, enquanto que os pacientes com leucemia aguda linfoblástica têm um benefício menor somente com o transplante alogênico. O mesmo ocorre para os linfomas, mielomas e tumores sólidos, etc.
Um dos mecanismos que levam à cura de doenças malignas pelo transplante alogênico é a ocorrência simultânea a DECH do fenômeno hoje reconhecido como enxerto contra leucemia – graft versus leukemia – GVl, muito bem documentado nos casos de leucemia mielóide crônica. 

07 • Outras Formas de Transplantes de Medula Óssea

Muitos pacientes não tem indicação do transplante devido à sua idade, às suas condições clínicas que não permitem o emprego de altas doses de quimioterapia e/ou radioterapia. Estudos avançados mostram que esses pacientes podem receber o chamado “mini-transplante” – ou melhor, definindo não levem à total destruição da medula óssea – mas permitindo uma imunossupressão suficiente para que ocorra a “pega”, ou seja, o enxerto das células mães infundidas – as quais levariam ao fenômeno de GVL e controlando, assim, a doença básica (mieloma, linfoma, leucemia, etc).